PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA BRANCA

DEPARTAMENTO DA RECEITA

INSCRIÇÃO DE CONTRIBUINTE CADASTRO MOBILIÁRIO

I

II

III

ESTA DECLARAÇÃO SE DESTINA A:
   em 
     em 
 em     em 
 em     em 
 em     
 em     em 
 em     
3 - Cancelamento  em     em 
 em 
Nota: - Ponha um "X" no respectivo quadrado, a frente da ocorrência que tenha motivado esta declaração

IV


V


VI

Esta declaração pertence a Estabelecimento:

VII

Dados Relativos à Pessoa do Titular dos Sócios ou Diretores

Rua, Número, Bairro e Estado

Rua, Número, Bairro e Estado

Rua, Número, Bairro e Estado

Rua, Número, Bairro e Estado

Rua, Número, Bairro e Estado

VIII

DADOS REFERENTES À PESSOA DO SIGNATÁRIO
Documento de
Identidade:

_____________________________

Assinatura

IX

DADOS REFERENTES À PESSOA TRANSMITENTE
Documento de
Identidade:

_____________________________

Assinatura

X


  No caso de Cancelamento, indicar endereço para correspondência e Banco ou Caixa Econômica onde o signatário mantém conta;



XI

Data: ____ / ____ / ____  

_____________________________

BENEDITO J. G. XAVIER
Diretor Chefe da Receita
 

_____________________________

CELSO SIMÃO LEITE
Prefeito Municipal